L’Assurance Maladie a annoncé le déconventionnement de sept centres de santé soupçonnés de fraudes massives, pour un préjudice estimé à 6,6 millions d’euros. Cette décision s’inscrit dans une politique de renforcement de la lutte contre les abus dans le système de soins. Elle vise à préserver l’équilibre financier de l’Assurance Maladie et à garantir la qualité des prises en charge. On vous explique !
La fraude à l’Assurance Maladie constitue un enjeu majeur de santé publique et de gestion budgétaire.
Loin de se limiter à quelques cas isolés, elle prend des formes de plus en plus structurées. Comme en témoignent les derniers chiffres de l’Assurance Maladie, les fraudes concernent aussi bien des assurés que des professionnels de santé ou des établissements. En effet, 27 % des fraudes sont commises par des professionnels de santé, pour 68 % des montants totaux de fraudes tandis que 52 % des fraudes sont commises par des assurés, pour 18 % des montants globaux.
Les tentatives de fraudes peuvent impliquer des actes médicaux fictifs, des facturations multiples ou des dossiers falsifiés. Les dernières investigations de l’assurance maladie mettent en évidence des irrégularités graves : soins non réalisés, recours à des médecins prestataires absents des lieux, ou encore création de fichiers patients artificiels.
L’intérêt de ces pratiques ? Permettre à certains centres de santé de réclamer des remboursements indus sur une large échelle.
Pour en apprendre davantage sur les chiffres et pratiques de l'Assurance Maladie, écoutez notre épisode de podcast dédié à l'interview de Marc Scholler
Face à ces constats, l’Assurance Maladie a pris la décision de déconventionner sept centres de santé situés en Île-de-France, Bourgogne-Franche-Comté, Grand-Est, Bretagne et Normandie.
Bon à savoir 👀
Qu’est-ce que le déconventionnement ? Lors d’un déconventionnement, l’Assurance maladie prend en charge les soins pratiqués dans le centre sur une base de remboursement faible, c’est ce que l’on appelle le tarif d’autorité.
Cette mesure signifie que ces centres ne pourront plus pratiquer d’actes remboursés au tarif habituel par la Sécurité Sociale, mais uniquement au tarif d’autorité - un niveau de remboursement très faible pour les patients.
Le déconventionnement, effectif à compter du 15 avril 2025, constitue une sanction particulièrement lourde dans le secteur de la santé. Elle traduit la volonté des autorités de mettre un terme à des pratiques frauduleuses tout en protégeant les assurés.
Cette opération de déconventionnement vise plusieurs objectifs.
Tout d’abord, le déconventionnement permet de mettre fin aux détournements de fonds publics dans les structures où l’activité repose sur des montages frauduleux.
Ensuite, cette mesure vise à envoyer un message dissuasif à l’ensemble des acteurs du secteur de la santé. Le but est de rappeler que le respect des règles est une condition indispensable pour bénéficier des financements publics.
Enfin, il s’agit de préserver la qualité des soins et la confiance des patients. La multiplication de centres à logique commerciale engendre une offre de soins de moindre qualité. En sanctionnant ces dérives, l’Assurance Maladie entend recentrer le système sur les soins réellement nécessaires et réalisés dans des conditions médicalement et éthiquement acceptables.
Pour continuer votre lecture, c'est par ici 👉 Quelle politique de lutte anti-fraude à l’assurance mettre en place ?
Pour prévenir les dérives liées à la fraude, l’un des leviers les plus prometteurs repose sur l’utilisation d’outils de détection automatique de faux documents.
Ces solutions technologiques, basées sur l’intelligence artificielle et l’analyse de données, permettent de repérer la fraude documentaire, les anomalies dans les dossiers, ou encore les incohérences dans les pratiques déclarées.
Ces technologies peuvent analyser des volumes massifs de données en temps réel, identifier des schémas suspects et alerter les services de contrôle.
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