LASeguro médico anunció la cancelación del registro de siete centros de salud sospechosos de fraude masivo, con una pérdida estimada de 6,6 millones de euros. Esta decisión forma parte de una política para fortalecer la lucha contra el abuso en el sistema de salud. Su objetivo es mantener el equilibrio financiero del seguro médico y garantizar la calidad de la atención. ¡Te lo explicamos!
La Fraude de seguro médico constituye un importante problema de salud pública y gestión presupuestaria.
Lejos de limitarse a unos pocos casos aislados, está adoptando formas cada vez más estructuradas. Como muestran las últimas cifras del seguro médico, el fraude afecta tanto a las personas aseguradas como a los profesionales o instituciones de salud. De hecho, El 27% de las estafas son cometidas por profesionales de la salud, para el 68% de los montos totales de fraude mientras que El 52% de los fraudes son cometidos por personas aseguradas, lo que representa el 18% de los importes totales.
Los intentos de fraude pueden incluir procedimientos médicos ficticios, facturación múltiple o registros falsificados. Las últimas investigaciones sobre seguros de salud ponen de manifiesto graves irregularidades: Tratamientos no realizados, uso de médicos de servicio que están ausentes de las instalaciones, o creación de archivos artificiales de pacientes.
¿Cuál es el objetivo de estas prácticas? Permiten que algunos centros de salud reclamen reembolsos indebidos a gran escala.
Para obtener más información sobre las cifras y las prácticas del seguro médico, escuche nuestro episodio de podcast dedicado a La entrevista a Marc Scholler
Ante estas observaciones, el Seguro Médico tomó la decisión de Siete centros de salud no convencionales ubicados en Isla de Francia, Bourgogne-Franche-Comté, Grand-Est, Bretaña y Normandía.
Es bueno saberlo 👀
¿Qué es poco convencional? En caso de cancelación, el seguro médico cubre la atención prestada en el centro con un reembolso reducido, esto es lo que se denomina tarifa autorizada.
Esta medida significa que estos centros ya no podrán realizar actos reembolsados a la tarifa habitual por la Seguridad Social, pero solo a la tasa de autoridad - un nivel de reembolso muy bajo para los pacientes.
No convencional, en vigor a partir del 15 de abril de 2025, constituye una sanción especialmente grave en el sector de la salud. Está traduciendo el El deseo de las autoridades de poner fin a las prácticas fraudulentas protegiendo al mismo tiempo a los asegurados.
Esta operación de anulación del registro tiene varios objetivos.
En primer lugar, la anulación del registro permite: poner fin a la malversación de fondos públicos en estructuras en las que la actividad se basa en acuerdos fraudulentos.
A continuación, esta medida tiene como objetivo enviar un mensaje disuasorio a todos los actores del sector de la salud. El objetivo es recordarles que el cumplimiento de las normas es una condición esencial para beneficiarse de la financiación pública.
Por último, se trata de mantener la calidad de la atención y la confianza de los pacientes. La multiplicación de centros con lógica comercial conduce a una menor calidad asistencial. Al sancionar estos excesos, el seguro médico tiene la intención de reorientar el sistema hacia la atención que es realmente necesaria y que se brinda en condiciones médicas y éticamente aceptables.
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Para evitar los excesos relacionados con el fraude, una de las palancas más prometedoras se basa en el uso de herramientas de detección automática de documentos falsos.
Estas soluciones tecnológicas, basadas en la inteligencia artificial y el análisis de datos, permiten identificar el fraude documental, anomalías en los archivos o incluso incoherencias en las prácticas declaradas.
Estas tecnologías pueden analice enormes volúmenes de datos en tiempo real, identificar Patrones sospechosos y avisar a los servicios de control.
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