Fraude à l’assurance maladie 

Les fraudes à l’Assurance Maladie revêtent différentes formes en raison de la diversité des dépenses de santé couvertes. Face à l’ampleur croissante des dépenses, les organismes assureurs font face à des défis majeurs pour prévenir et détecter les fraudes. Comment se développe la fraude à l’assurance maladie ? Quelles sont les différentes réformes, stratégies et technologies mises en place pour lutter contre ces fraudes ? On fait le point ensemble dans cet article.

Qu’est-ce que la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale constitue un ensemble de dispositifs publics financés par l’État. 

Elle vise à assurer la prise en charge des risques sociaux comme l’invalidité, le décès, la vieillesse ou la maternité chez les salariés, les indépendants ainsi que chez les professions libérales. 

Son objectif est de garantir à chacun les moyens nécessaires pour subvenir à ses besoins et à ceux de sa famille dans des conditions décentes. 

La Sécurité sociale repose sur un principe de financement solidaire adapté aux ressources de chacun. Elle est organisée en trois régimes distincts : 

• Le régime général
• Le régime agricole
• Les régimes spéciaux

Le régime général : définition 

Selon Vie publique, le régime général concerne 88% de la population française. Il est géré par des organismes spécialisés qui sont sous la tutelle de l’Etat.
Aujourd’hui, le régime général est divisé en 5 branches principales : 

• Maladie : elle est responsable de la prise en charge des dépenses de santé et garantit l’accès aux soins. Sa caisse centrale est la CNAM.
• Accidents du travail – maladies professionnelles : elle est dédiée à la gestion des risques professionnels tels que les accidents du travail. Sa caisse centrale est également la CNAM.
• Famille : elle est chargée de gérer les prestations familiales pour atténuer les disparités de niveau de vie. Sa caisse centrale est la CNAF.
• Retraite : elle est responsable du versement des pensions aux retraités. Sa caisse centrale est la CNAV.
• Cotisation et recouvrement : elle est chargée de collecter les cotisations et contributions sociales auprès des entreprises et des particuliers. Sa caisse centrale est l’URSSAF.

Le régime agricole : définition 

Le régime agricole se distingue du régime général par son organisation sans branches distinctes. Son but ? Assurer les secteurs de la santé, de la maternité et de la retraite pour les exploitants et les salariés agricoles. 

A la différence des bénéficiaires du régime général, les exploitants agricoles ne perçoivent des indemnités qu’en cas d’accident du travail et ne sont pas couverts pour la maladie.

Les régimes spéciaux : définition 

Ces régimes reposent sur une règle de solidarité restreinte à chaque profession. Ils se déclinent en 3 catégories :

• La fonction publique 
• Les entreprises et établissements publics 
• Les professions ou les entreprises spécifiques comme les clercs de notaires et les mines ou encore la RATP et EDF.

Notez que chaque régime spécial possède ses propres modalités de couverture et son organisation.

Sécurité sociale et assurance maladie : quelles différences ? 

L’Assurance Maladie est en réalité une partie intégrante de la Sécurité sociale. Elle comprend la branche maladie ainsi que la branche accidents du travail – maladies professionnelles (AT/MP). Le tout forme l’Assurance maladie et est géré par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM).

Cette assurance couvre les frais hospitaliers, les médicaments et les traitements nécessaires aux maladies. Tout comme la Sécurité sociale, l’affiliation à la CNAM est une obligation pour tous les Français ! 

Envie d’en apprendre davantage sur les acteurs de l’assurance ? Direction notre article zoom sur les différents secteurs de l’assurance !

Le développement de la fraude à l’assurance maladie

Les dépenses de santé couvertes par l’Assurance maladie sont nombreuses, c’est pourquoi il existe diverses formes de fraudes. Elles peuvent aller de l’usurpation d’identité, en passant par la falsification d’arrêts de travail, jusqu’aux trafics de médicaments. 

Aujourd’hui, en France, on recense près de 65 millions d’assurés en France, plusieurs centaines de milliers de professionnels de santé libéraux et plus d’un million d’entreprises. 

Les fraudeurs ne sont pas seulement les particuliers mais également les professionnels qui profitent de leurs avantages. On estime aujourd’hui que 8 fraudes sur 10 sont commises par un professionnel de santé.

La fraude à l’assurance maladie chez les particuliers 

Frauder à la Sécurité sociale est un acte relativement simple pour les assurés. Mais qu’entend-t-on par fraude à l’assurance maladie ? 

Il est couramment admis que l’on peut parler de fraude à partir du moment où l’assuré : 

• Falsifie des documents tels que des arrêts de travail, des ordonnances médicales, des feuilles de soins ou encore des certificats médicaux pour obtenir un avantage indus 
• Déclare un faux changement de situation qui lui permet de bénéficier de prestations intéressantes
• Utilise la carte vitale d’une autre personne pour obtenir des médicaments 
• Fournit de fausses informations lors d’une demande de prestations sociales 

La fraude à l’assurance maladie chez les professionnels 

Les particuliers ne sont pas les seuls à frauder à l’assurance maladie ! 

Selon la Cour des comptes, 80 % des fraudes sont le fait de professionnels. Ils profitent de leur légitimité pour facturer des prestations imaginaires, réaliser des remboursements de soins et de médicaments ou surfacturer des prestations. 

Se prémunir contre la fraude à l’assurance maladie

Lutter contre les fraudes est aujourd’hui très important car elles détournent une partie des moyens financiers destinés à la prise en charge des soins des patients. 

Afin de s’armer contre les fraudes, l’Assurance maladie possède plusieurs moyens de détection et de contrôle. Nous pouvons, par exemple, citer l’évaluation des risques ou encore l’exploitation des nouvelles technologies. On fait le point sur les moyens disponibles pour lutter contre la fraude documentaire. 

De nouvelles réformes au service de l’Assurance maladie 

Mercredi 20 mars 2024, le Premier ministre, Gabriel Attal, a relancé le projet de fusion entre la carte vitale et la carte d’identité. Son but ? Lutter contre la fraude à l’assurance maladie. 

Néanmoins, un point majeur fait actuellement débat, la confidentialité des informations. En effet, en possession d’une seule et même carte, un individu a accès à plus de données : identité et numéro de sécurité sociale. 

Pour le moment, le gouvernement semble statuer sur les recommandations fournies par la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL), à savoir, scinder la puce électronique en deux parties indépendantes. Il y aurait alors d’un côté l’état civil comprenant le nom, prénom, adresse, date et lieu de naissance et de l’autre côté les informations relatives à la santé, c’est-à-dire le numéro de sécurité sociale. 

Affaire à suivre dans les prochains mois ! 

Mettre en place des systèmes de contrôle en interne

Pour se préserver de la fraude à l’Assurance maladie, la CNAM et les sociétés d’assurance (comme les mutuelles ou les institutions de prévoyance) peuvent mettre en place des systèmes de contrôle interne. 

Elles peuvent, par exemple, réaliser des audits réguliers afin de garantir l’intégrité et la transparence des différentes opérations passées. Les sociétés peuvent analyser en interne les demandes de remboursement, les dossiers médicaux ou encore les factures des transactions financières. 

Pour en apprendre davantage, lisez notre article : 3 manières de donner du pouvoir à son équipe anti-fraude 

Prévenir les fraudes grâce à la collaboration et au partage d’informations 

Travailler en étroite collaboration avec des organismes gouvernementaux, des fournisseurs de soins de santé, des assureurs peut être très bénéfique. Cela vous permet de partager des informations et des pratiques à propos de la lutte contre la fraude. 

La collaboration peut permettre une réponse plus efficace et coordonnée aux activités frauduleuses.
A noter que les experts de la fraude dans le secteur de la santé cherchent de plus en plus cette coopération en sollicitant, par exemple, la CNAM.

S’appuyer sur des technologies avancées 

Les sociétés d’assurance peuvent s’appuyer sur les nouvelles technologies pour lutter contre la fraude documentaire. 

En effet, adopter des solutions technologiques avancées telles que l’analyse prédictive, la biométrie et les outils de détection de la fraude basés sur l’intelligence artificielle peut s’avérer utile pour lutter contre la fraude. 

Ces technologies peuvent aider à automatiser les processus de détection et à améliorer l’efficacité des programmes de lutte contre la fraude.

Chez Finovox, nous vous proposons une solution d’anti-fraude disponible sous format SaaS ou API. Elle permet aux entreprises de détecter et d’expliquer tout type de fraude documentaire. La solution repose sur une intelligence artificielle propriétaire qui analyse la structure des données, les métadonnées et la cohérence des informations extraites des documents.

Le plus ? Grâce à Finovox, vous récupérez l’analyse complète via une fiche de synthèse disponible en format PDF. 

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