En 2024, el seguro médico detectó y detuvo una cantidad total de 628 millones de euros en fraude. Entre estos fraudes, una parte importante se refiere a documentos falsificados por actores externos a los hospitales. ¿Quiénes son estos actores externos que utilizan documentos falsos para obtener dinero con impunidad? ¿Cuáles son las consecuencias para los hospitales? Hacemos un balance en este artículo.
En 2023, el fraude en el transporte sanitario representó casi 150 millones de euros en daños detectados por los controles del seguro médico.
¿Cómo lo hacen los estafadores? Un caso clásico es el de los bonos de transporte falsificados. Los paramédicos facturar a los hospitales por viajes ficticios basándose en vales de viaje falsificados.
Estas recetas de transporte médico (PMT) son firmado por médicos cómplices o obtenido sin un control riguroso.
Por ejemplo, entre 2019 y 2024, un taxista de Var fue juzgado por haber defraudado casi 2,3 millones de euros a varios fondos de seguro médico. Declaró que los transportes sanitarios eran falsos utilizando PMT falsos. ¿Cuáles fueron las consecuencias? Las autoridades incautaron activos por valor de 1,37 millones de euros. Los tribunales también ordenaron la prohibición de trabajar como taxistas durante 5 años.
Los proveedores de equipos médicos y proveedores de servicios desempeñan un papel clave en el funcionamiento de los hospitales. ¿Cuál es el problema? Algunos abusan de su posición para cometer fraude.
Los fraudes consisten en factura de equipo, dispositivos o servicios no proporcionados. A veces, proveedores. también inflan el precio de los billetes ilegítimamente.
Por ejemplo, un caso de gran repercusión en 2024 reveló que un proveedor había facturado a un centro hospitalario universitario miles de dispositivos médicos por un importe cercano a los 500.000 euros. Sin embargo, estos dispositivos nunca se entregaron.
Esta estafa ha tenido un gran impacto en el presupuesto de la institución y ha obligado al hospital a revisar sus pedidos y controles internos.
Según los informes del seguro médico para el año 2024, aproximadamente El 52% de los fraudes son cometidos por personas aseguradas pero solo representan 18% de los montos financieros malversados.
En otras palabras, estas estafas son frecuentes, pero con frecuencia involucran montos menores que los de los profesionales de la salud o proveedores.
Sin embargo, estas prácticas cuestan al sistema de salud varias decenas de millones de euros cada año. Los métodos más comunes incluyen:
Para darles un ejemplo común, algunos pacientes producen certificados falsificados para obtener el reembolso de los gastos hospitalarios o para extender una estancia. Estos documentos falsos generan gastos injustificados y sobrecargan los servicios administrativos del hospital.
Estas estafas, aunque parezcan «individuales», debilitan el sistema en su conjunto y complican la gestión de las admisiones.
Los hospitales franceses están perdiendo varios cientos de millones de euros todos los años debido a fraude documental externo.
Estas cantidades pueden ser reinvertidos en cuidados, en el contratación de personal o en Innovación.
Más allá de las pérdidas financieras, el fraude tiene consecuencias para calidad y seguridad del paciente.
El equipo que se factura pero que nunca se entrega puede poner en peligro la atención. Además, el transporte ficticio retrasar el acceso a la atención de urgencia.
Los hospitales involucrados en escándalos de fraude están experimentando una pérdida de confianza pública.
Además, en caso de complicidad o negligencia, pueden incurrir en sanciones financieras o penales. Una mala reputación también puede reducir las asociaciones y la financiación.
Para combatir este aumento del fraude de documentos externos en los hospitales, se pueden adoptar varias medidas.
En primer lugar, es fundamental reforzar las auditorías periódicas y cruzadas para detectar incoherencias en los documentos enviados por los proveedores de servicios externos. Estas comprobaciones permiten identificar rápidamente las anomalías, por ejemplo, las facturas infladas o las órdenes de compra ficticias.
Al mismo tiempo, el formación Y el sensibilización los equipos son esenciales. Les agentes administrativos debe saber identificar las señales de advertencia: inconsistencias en los documentos justificativos, anomalías en las firmas o los números de factura. Uno Cultura de vigilancia también debería extenderse a socios externos mediante cláusulas contractuales claras.
Ante esta observación, se hace necesario que los hospitales recurran a soluciones tecnológicas.
Finovox es una plataforma basada en inteligencia artificial y algoritmos matemáticos. Ella analiza automáticamente miles de documentos (facturas, comprobantes de transporte, expedientes administrativos) para detectar anomalías, como duplicados, de incoherencias o incluso falsificaciones.
¿Quieres obtener más información al respecto? ¡Póngase en contacto con nuestros expertos sin más demora!
