En 2024, l’Assurance Maladie a détecté et stoppé un montant total de 628 millions d’euros de fraudes. Parmi ces fraudes, une part importante concerne les documents falsifiés par des acteurs externes aux hôpitaux. Quels sont ces acteurs externes qui utilisent de faux documents pour obtenir de l’argent impunément ? Quelles sont les conséquences pour les hôpitaux ? On fait le point dans cet article.
En 2023, les fraudes dans le transport sanitaire ont représenté près de 150 millions d’euros de préjudices détectés par les contrôles de l’Assurance Maladie.
Comment s’y prennent les fraudeurs ? Un cas classique est celui des bons de transports falsifiés. Les ambulanciers facturent des trajets fictifs aux hôpitaux sur la base de bons de transport falsifiés.
Ces prescriptions médicales de transport (PMT) sont signées par des médecins complices ou obtenus sans contrôle rigoureux.
Par exemple, entre 2019 et 2024, une conductrice de taxi du Var a été jugée pour avoir escroqué près de 2,3 millions d'euros à différentes caisses d'assurance maladie. Elle déclarait de faux transports sanitaires à l’aide de faux PMT. Quelles ont été les conséquences ? Les autorités ont saisi des biens d'une valeur de 1,37 million d'euros. La justice a également ordonné une interdiction d'exercer le métier de chauffeurs taxi pendant 5 ans.
Les fournisseurs de matériel médical et les prestataires de services jouent un rôle clé dans le fonctionnement des hôpitaux. Le problème ? Certains abusent de leur position pour commettre des fraudes.
Les fraudes consistent à facturer des équipements, dispositifs ou services non fournis. Parfois, les fournisseurs gonflent également le prix des factures de manière illégitime.
Par exemple, une affaire très médiatisée en 2024 a révélé qu’un fournisseur avait facturé à un centre hospitalier universitaire des milliers de dispositifs médicaux pour un montant proche de 500 000 euros. Seulement, ces appareils n’ont jamais été livrés.
Cette escroquerie a lourdement impacté le budget de l’établissement et a obligé l’hôpital à revoir ses commandes et ses contrôles internes.
Selon les rapports de l’Assurance Maladie pour l’année 2024, environ 52 % des fraudes sont commises par des assurés mais elles ne représentent que 18 % des montants financiers détournés.
En d’autres termes, ces fraudes sont fréquentes mais portent souvent sur des sommes moins importantes que celles des professionnels de santé ou des fournisseurs.
Néanmoins, ces pratiques coûtent plusieurs dizaines de millions d’euros chaque année au système de santé. Les méthodes les plus courantes incluent :
Pour vous donner un exemple fréquent, certains patients produisent des certificats falsifiés pour obtenir un remboursement de frais d’hospitalisation ou pour prolonger un séjour. Ces faux documents entraînent des dépenses injustifiées et surchargent les services administratifs des hôpitaux.
Ces fraudes, même si elles semblent « individuelles », fragilisent le système dans son ensemble et compliquent la gestion des admissions.
Les hôpitaux français perdent plusieurs centaines de millions d’euros chaque année à cause de la fraude documentaire externe.
Ces sommes pourraient être réinvesties dans les soins, dans le recrutement de personnel ou dans l’innovation.
Au-delà des pertes financières, la fraude a des conséquences sur la qualité et la sécurité des patients.
Des équipements facturés mais jamais livrés peuvent mettre en danger la prise en charge. Par ailleurs, des transports fictifs retardent l’accès aux soins urgents.
Les hôpitaux impliqués dans des scandales liés à la fraude subissent une perte de confiance de la population.
Par ailleurs, en cas de complicité ou négligence, ils peuvent encourir des sanctions financières ou pénales. Une mauvaise réputation peut aussi réduire les partenariats et les financements.
Pour lutter contre cette montée de la fraude documentaire externes dans les hôpitaux, plusieurs mesures peuvent être adoptées.
Il est d’abord essentiel de renforcer les audits réguliers et croisés afin de détecter les incohérences dans les documents transmis par des prestataires externes. Ces vérifications permettent d’identifier rapidement des anomalies, par exemple des factures gonflées ou des bons de commande fictifs.
En parallèle, la formation et la sensibilisation des équipes sont indispensables. Les agents administratifs doivent savoir repérer les signaux d’alerte : incohérences dans les justificatifs, anomalies dans les signatures ou les numéros de facture. Une culture de vigilance doit aussi s’étendre aux partenaires externes via des clauses contractuelles claires.
Face à ce constat, il devient nécessaire pour les hôpitaux de se tourner vers des solutions technologiques.
Finovox est une plateforme basée sur l’intelligence artificielle et des algorithmes mathématiques. Elle analyse automatiquement des milliers de documents (factures, bons de transport, dossiers administratifs) pour détecter des anomalies, telles que des doublons, des incohérences ou encore des falsifications.
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