Las estafas de seguro médico adoptan diferentes formas debido a la diversidad de los gastos de salud cubiertos. Ante la creciente escala de gastos, las organizaciones de seguros se enfrentan a importantes desafíos a la hora de prevenir y detectar el fraude. ¿Cómo se desarrolla el fraude en los seguros de salud? ¿Cuáles son las diversas reformas, estrategias y tecnologías implementadas para luchar contra estos fraudes? Hacemos un balance juntos en este artículo.
El Seguro Social es un conjunto de dispositivos públicos financiado por el Estado.
Su objetivo es garantizar la cobertura de los riesgos sociales como la discapacidad, la muerte, la vejez o la maternidad para los empleados, los trabajadores autónomos y las profesiones liberales.
Su objetivo es garantizar a todos la los medios necesarios para mantenerse a sí mismo y a su familia en condiciones dignas.
El Seguro Social se basa en un principio de financiación solidaria adaptado a los recursos de todos. Está organizado en tres regímenes distintos :
De acuerdo con Vida pública, el régimen general se refiere a 88% de la población francesa. Es administrado por organizaciones especializadas bajo la supervisión del Estado.
Hoy en día, la dieta general se divide en 5 ramas principales :
💡¿Sabías eso?
La seguridad se implementa en período de posguerra, en 1945 exactamente. Su creación permite el establecimiento de un régimen único para la población francesa.
El sistema agrícola se diferencia del sistema general en que está organizado sin ramas diferenciadas. ¿Su propósito? ¿Asegurar los sectores de salud, del maternidad Y del jubilación Para el agricultores y empleados agrícolas.
A diferencia de los beneficiarios del régimen general, los agricultores solo reciben prestaciones en caso de accidente laboral y no están cubiertos por enfermedad.
Estos regímenes se basan en una regla de solidaridad restringida a cada profesión. Entran 3 categorías :
Tenga en cuenta que cada plan especial tiene sus propios términos y organización de cobertura.
El seguro médico es en realidad un parte integral de la Seguridad Social. Incluye el Enfermedad de las ramas así como el Sección de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (AT/MP). El conjunto forma un seguro médico y es administrado por el Fondo Nacional de Seguro Médico (CNAM).
Este seguro cubre los gastos hospitalarios, los medicamentos y los tratamientos necesarios para las enfermedades. ¡Al igual que la Seguridad Social, la membresía en el CNAM es una obligación para todos los franceses!
¿Quieres obtener más información sobre los actores de seguros? Diríjase a nuestro artículo Centrarse en los diferentes sectores de seguros !
Los gastos de salud cubiertos por el seguro médico son numerosos, por lo que existen diversas formas de fraude. Pueden ir desde el robo de identidad, pasando por la falsificación de paros laborales, hasta el tráfico de drogas.
Hoy en día, en Francia, hay casi 65 millones de asegurados en Francia, varios cientos de miles de profesionales de la salud liberales Y más de uno millones de empresas.
Los estafadores no son solo individuos sino también profesionales que aprovechan sus beneficios. Ahora se estima que 8 de cada 10 fraudes son cometidos por un profesional de la salud.
El fraude al Seguro Social es un acto relativamente simple para las personas aseguradas. Pero, ¿qué queremos decir con fraude en el seguro médico?
Es comúnmente aceptado que se puede hablar de fraude tan pronto como el asegurado:
¡Las personas no son las únicas que defraudan al seguro médico!
Según el Tribunal de Cuentas, El 80% de los fraudes son cometidos por profesionales. Aprovechan su legitimidad para cobrar prestaciones imaginarias, reembolsar tratamientos y medicamentos o cobrar de más las prestaciones.
La lucha contra el fraude es muy importante hoy en día porque desvía parte de los recursos financieros destinados a la atención de los pacientes.
Para protegerse contra el fraude, el seguro médico cuenta con varios medios de detección y control. Por ejemplo, podemos mencionar la evaluación de riesgos o la explotación de nuevas tecnologías. Hacemos un balance de los medios disponibles para luchar contra el fraude documental.
El miércoles 20 de marzo de 2024, el primer ministro, Gabriel Attal, relanzó el Propuesta de fusión entre la Carte Vitale y la tarjeta de identidad. ¿Su propósito? Luchar contra el fraude en los seguros de salud.
Sin embargo, actualmente se está debatiendo un punto importante, el confidencialidad de la información. De hecho, al poseer una misma tarjeta, una persona tiene acceso a más datos: identidad y número de seguro social.
Por el momento, el gobierno parece estar tomando medidas sobre la base de las recomendaciones del Comisión Nacional de Tecnologías de la Información y Libertades (CNIL), es decir, dividir el chip electrónico en dos partes independientes. Luego estaría, por un lado, el estado civil, que incluye el nombre, el nombre, la dirección, la fecha y el lugar de nacimiento, y, por otro lado, la información relativa a la salud, es decir, el número de seguridad social.
¡Continuará en los próximos meses!
Para protegerse del fraude en los seguros de salud, la CNAM y las compañías de seguros (como las mutuas de seguros o las instituciones de pensiones) pueden establecer sistemas de control interno.
Por ejemplo, pueden llevar a cabo auditorías periódicas para garantizar la integridad y la transparencia de las distintas transacciones pasadas. Las empresas pueden analizar internamente los solicitudes de reembolso, el registros médicos o incluso el facturas de transacciones financieras.
Para obtener más información, lea nuestro artículo: Tres maneras de empoderar a su equipo antifraude
Trabajar en estrecha colaboración con las agencias gubernamentales, los proveedores de atención médica y las aseguradoras puede ser muy beneficioso. Esto le permite compartir información y prácticas sobre la lucha contra el fraude.
La colaboración puede permitir una respuesta más eficaz y coordinada a las actividades fraudulentas.
Cabe señalar que los expertos en fraude del sector de la salud buscan cada vez más esta cooperación solicitando, por ejemplo, al CNAM.
Las compañías de seguros pueden confiar en las nuevas tecnologías para luchar contra fraude documental.
De hecho, adoptar soluciones tecnológicas avanzadas como elanálisis predictivo, el biometría y herramientas de detección de fraudes basadas eninteligencia artificial puede ser útil en la lucha contra el fraude.
Estas tecnologías pueden ayudar a automatizar los procesos de detección y mejorar la eficacia de los programas antifraude.
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