Si bien parte del fraude al seguro médico proviene de actores externos (paramédicos, proveedores, pacientes), otra parte proviene del fraude interno, dentro de los propios hospitales. Además, en 2024, el seguro médico señaló que El 27% de los fraudes son cometidos por profesionales de la salud, lo que representa el 68% de los montos. ¿Cómo se producen estos fraudes documentales internos? ¿Quiénes son los actores involucrados? ¿Cuáles son las consecuencias para el funcionamiento de las instituciones de salud y cómo podemos protegernos de ellas? Hacemos un balance en este artículo.
¿No leíste nuestro artículo sobre el fraude externo? No dudes en echarle un vistazo: fraude de documentos externos en las empresas
Los servicios administrativos desempeñan un papel clave en gestión de admisiones, de reembolsos Y compras hospitalarias. Desafortunadamente, algunos empleados utilizan su ubicación para falsificar documentos y malversar fondos.
Entre las prácticas comunes se incluyen las siguientes:
Por ejemplo, en Beauvais, una secretaria médica que trabaja para Dos médicos liberales a malversó alrededor de 70.000€ durante varios años. ¿Cómo? Cambió las condiciones de pago de los libros de contabilidad: algunos pacientes pagaban en efectivo, pero los hizo figurar como beneficiarios de la CMU o de la Seguridad Social. Los pagos los pagaba entonces ella misma, en detrimento de los médicos.
Descubierta durante una auditoría contable en 2015, fue declarada culpable de abuso de confianza y recibió una sentencia condicional y la devolución de la suma malversada.
Los médicos, enfermeros y otros cuidadores tienen acceso a los registros de los pacientes y a las recetas médicas. En ocasiones, algunos aprovechan este poder para generar documentos falsificados. En particular, encontramos:
Para ayudarlo a comprender mejor el alcance de este fraude, tomemos un ejemplo concreto. ¿Uno La enfermera francesa Maryse Mercier fue condenada por usar tarjetas de seguro vital y enviado recetas falsificadas. Luego se le reembolsaron los actos ficticios que no se habían llevado a cabo. ¿En total? ¡Más de 1,5 millones de euros facturados!
Los hospitales operan con presupuestos ajustados.
Cada fraude interno conduce a pérdidas directas. Este dinero podría invertirse, en particular, en la compra de equipos médicos, la mejora de las infraestructuras, la contratación de personal o incluso el aumento de los salarios, que a veces son frágiles.
Cuando un hospital se ve privado de recursos financieros, debido a un fraude, esto afecta directamente a los pacientes.
Los equipos se están volviendo obsoletos, los tiempos de procesamiento son mucho más largos y el personal disponible es cada vez menor.
El descubrimiento de un caso de fraude documental Interno fsocava la reputación de un establecimiento.
En caso de negligencia o falta de control, el hospital también puede ser considerado responsable. Estos escándalos pueden reducir la financiación pública o la confianza de los pacientes.
Es fundamental establecer auditorías regulares e independientes servicios financieros, logísticos y médicos.
Los hospitales también deben establecer un verificación doble de documentos sensibles (facturas, recetas, formularios de pedido).
Para obtener más información sobre los controles que se implementarán, escuche nuestro podcast con Marc Scholler, subdirector de seguro médico a cargo de las finanzas, el control del fraude y la auditoría !
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