Si une partie des fraudes à l’Assurance Maladie provient d’acteurs externes (ambulanciers, fournisseurs, patients), une autre part est issue des fraudes internes, au sein même des hôpitaux. D’ailleurs, en 2024, l’Assurance Maladie a constaté que 27 % des fraudes sont commises par des professionnels de santé, pour 68 % des montants. Comment se manifestent ces fraudes documentaires internes ? Qui sont les acteurs impliqués ? Quelles sont les conséquences sur le fonctionnement des établissements de santé et comment s’en prémunir ? On fait le point dans cet article.
Vous n’avez pas lu notre article sur la fraude externe ? N’hésitez pas à y jeter un oeil : fraude documentaire externe dans les entreprises
Les services administratifs jouent un rôle clé dans la gestion des admissions, des remboursements et des achats hospitaliers. Malheureusement, certains employés utilisent leur position pour falsifier des documents et détourner des fonds.
Les pratiques courantes incluent :
Par exemple, à Beauvais, une secrétaire médicale travaillant pour deux médecins libéraux a détourné environ 70 000 € sur plusieurs années. Comment ? Elle modifiait les modalités de paiement sur les livres de comptes : certains patients payaient en liquide, mais elle les faisait apparaître comme bénéficiaires de la CMU ou de la Sécurité sociale. Les règlements étaient alors encaissés par elle-même, au détriment des médecins.
Découverte lors d’un audit comptable en 2015, elle a été condamnée pour abus de confiance et a reçu une peine avec sursis et la restitution de la somme détournée.
Les médecins, infirmiers et autres soignants ont accès aux dossiers patients et aux prescriptions médicales. Il arrive que certains profitent de ce pouvoir pour générer des documents falsifiés. On retrouve notamment :
Pour vous aider à mieux comprendre l’ampleur de cette fraude, prenons un exemple concret. Une infirmière française, Maryse Mercier, a été condamnée pour avoir utilisé des cartes vitales d’assurés et envoyé des ordonnances falsifiées. Elle se faisait alors rembourser des actes fictifs non réalisés. Au total ? Plus de 1,5 millions d’euros facturés !
Les hôpitaux fonctionnent avec des budgets serrés.
Chaque fraude interne entraîne des pertes directes. Cet argent pourrait notamment être investi dans l’achat de matériel médical, l’amélioration des infrastructures, le recrutement de personnel ou encore l'augmentation des salaires, parfois fragiles.
Lorsqu’un hôpital se voit privé de ressources financières, en raison de fraudes, cela impacte directement les patients.
Les équipements deviennent obsolètes, les délais de traitement sont bien plus longs et le personnel disponible s’amoindrit.
La découverte d’un cas de fraude documentaire interne fragilise la réputation d’un établissement.
En cas de négligence ou de défaut de contrôle, l’hôpital peut également être tenu pour responsable. Ces scandales peuvent réduire les financements publics ou la confiance des patients.
Il est essentiel d’instaurer des audits réguliers et indépendants des services financiers, logistiques et médicaux.
Les hôpitaux doivent également mettre en place un double contrôle des documents sensibles (factures, prescriptions, bons de commande).
Pour en savoir plus sur les contrôles à mettre en place, allez écouter notre podcast avec Marc Scholler, Directeur délégué de l’Assurance Maladie en charge des Finances, de la lutte contre les Fraudes & de l'Audit !
Des solutions d’IA et d’automatisation peuvent analyser des milliers de documents pour détecter des anomalies, doublons ou incohérences.
Finovox, plateforme spécialisée dans la détection de faux documents, analyse automatiquement les factures, prescriptions ou bons de commande pour y déceler des falsifications.
Grâce à ses algorithmes puissants et à l’intelligence artificielle, elle permet aux hôpitaux de gagner en réactivité et d’identifier en quelques secondes des anomalies invisibles à l’œil humain.
Vous souhaitez protéger votre établissement contre la fraude interne ? Contactez nos experts Finovox dès aujourd’hui.
