Frodi nell'assicurazione sanitaria 

Le frodi nel settore delle assicurazioni sanitarie assumono molte forme, a causa della diversità delle spese sanitarie coperte. Data la crescente entità della spesa, gli assicuratori si trovano ad affrontare sfide importanti nella prevenzione e nell'individuazione delle frodi. Come si sviluppa la frode nell'assicurazione sanitaria? Quali riforme, strategie e tecnologie sono state messe in atto per combatterle? In questo articolo le analizziamo più da vicino.

Che cos'è la previdenza sociale?

La sicurezza sociale è un insieme di dispositivi pubblico finanziati dallo Stato. 

Il suo scopo è quello di coprire i rischi sociali come l'invalidità, il decesso, la vecchiaia e la maternità dei lavoratori dipendenti, dei lavoratori autonomi e dei liberi professionisti. 

Il suo obiettivo è quello di garantire che tutti abbiano i mezzi per mantenere se stesso e la sua famiglia in condizioni decenti. 

La sicurezza sociale si basa sul principio finanziamento solidale adattato alle risorse di ogni persona. È organizzato in tre schemi separati : 

• Lo schema generale
• Il regime agricolo
• Schemi speciali

Schema generale: definizione 

Secondo Vita pubblicail regime generale comprende 88% della popolazione francese. È gestito da organismi specializzati sotto la supervisione dello Stato.
Oggi lo schema generale è suddiviso in 5 rami principali : 

• Malattia È responsabile della copertura dei costi sanitari e della garanzia di accesso alle cure. Il suo fondo centrale è il CNAM.
• Infortuni e malattie professionali È dedicato alla gestione dei rischi professionali, come gli infortuni sul lavoro. Il suo fondo centrale è anche il CNAM.
• Famiglia È responsabile della gestione delle prestazioni familiari per ridurre le disparità nel tenore di vita. Il suo fondo centrale è il CNAF.
• Pensionamento È responsabile del pagamento delle pensioni ai pensionati. Il suo fondo centrale è il CNAV.
• Quote e riscossione È responsabile della riscossione dei contributi previdenziali da parte di aziende e privati. Il suo fondo centrale è URSSAF.

Il regime agricolo: definizione 

Il regime agricolo si differenzia dal regime generale perché è organizzato in rami separati. Il suo obiettivo? Assicurare il saluteil maternità e pensionamento per agricoltori e lavoratori agricoli. 

A differenza dei beneficiari del regime generale, gli agricoltori ricevono un indennizzo solo in caso di infortunio sul lavoro e non sono coperti in caso di malattia.

Regimi speciali: definizione 

Questi schemi si basano su una regola di solidarietà limitata a ciascuna professione. Sono suddivisi in 3 categorie :

• La servizio pubblico 
• Le aziende e istituzioni pubbliche 
• Le professioni o aziende specifico come i notai e i minatori, o la RATP e l'EDF.

Si noti che ogni regime speciale ha le proprie condizioni di copertura e organizzazione.

Sicurezza sociale e assicurazione sanitaria: quali sono le differenze? 

Assurance Maladie è infatti un parte integrante del sistema di sicurezza sociale. Esso comprende ramo salute così come Settore infortuni sul lavoro e malattie professionali (AT/MP). L'intero sistema costituisce l'assicurazione sanitaria ed è gestito dalla Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM).

Questa assicurazione copre le spese ospedaliere, i farmaci e i trattamenti per le malattie. Come la Previdenza Sociale, l'iscrizione al CNAM è obbligatoria per tutti i cittadini francesi! 

Volete saperne di più sul settore assicurativo? Vai al nostro articolo focus sui diversi settori assicurativi !

Lo sviluppo delle frodi nel settore dell'assicurazione sanitaria

L'assicurazione sanitaria copre un'ampia gamma di spese, motivo per cui esistono varie forme di frode. Esse possono andare dal furto di identità, alla falsificazione dei permessi di lavoro, al traffico di medicinali. 

Oggi in Francia ci sono quasi 65 milioni di assicurati in Franciadiversi centinaia di migliaia di professionisti sanitari autonomi e più di uno milioni di aziende. 

I truffatori non sono solo individui, ma anche professionisti che approfittano dei loro vantaggi. Si stima che 8 casi di frode su 10 siano commessi da operatori sanitari.

Frodi nel settore dell'assicurazione sanitaria tra privati 

La frode previdenziale è un atto relativamente semplice per gli assicurati. Ma cos'è la frode all'assicurazione sanitaria? 

È generalmente accettato che la frode si verifica quando l'assicurato : 

• Falsifica i documenti come interruzioni del lavoro, prescrizioni mediche, moduli di trattamento o certificati medici per ottenere un vantaggio indebito. 
• Dichiarare un falso cambiamento di situazione che consente loro di accedere a vantaggi interessanti
• Utilizza la carta vitale di un'altra persona per ottenere farmaci 
• Fornisce informazioni false quando si richiede una prestazione di sicurezza sociale 

Frodi nel settore dell'assicurazione sanitaria tra i professionisti 

I singoli non sono gli unici a commettere frodi sull'assicurazione sanitaria! 

Secondo la Corte dei conti, 80 % delle frodi sono commesse da professionisti. Approfittano della loro legittimità per fatturare servizi immaginari, rimborsare cure e farmaci o sovraccaricare le prestazioni. 

Proteggersi dalle frodi nel settore dell'assicurazione sanitaria

La lotta alle frodi è oggi molto importante, perché sottrae parte delle risorse finanziarie destinate alla cura dei pazienti. 

Per difendersi dalle frodi, l'Assurance Maladie dispone di diversi mezzi di rilevamento e controllo. Questi includono la valutazione del rischio e l'uso di nuove tecnologie. Diamo uno sguardo alle risorse disponibili per combattere le frodi documentali. 

Nuove riforme per l'assicurazione sanitaria 

Mercoledì 20 marzo 2024, il primo ministro Gabriel Attal ha rilanciato la progetto di fusione della carta vitale e della carta d'identità. Il suo obiettivo? Combattere le frodi nel settore delle assicurazioni sanitarie. 

Ciononostante, un punto importante è attualmente oggetto di dibattito: la riservatezza delle informazioni. Con una sola carta, un individuo ha accesso a più dati: identità e numero di previdenza sociale. 

Per il momento, il governo sembra agire sulla base delle raccomandazioni fornite dal Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) (Autorità francese per la protezione dei dati)L'obiettivo è quello di dividere il chip elettronico in due parti indipendenti. Da un lato ci sarebbero le informazioni di stato civile, tra cui cognome, nome, indirizzo, data e luogo di nascita, e dall'altro le informazioni sanitarie, ovvero il numero di previdenza sociale. 

Guardate questo spazio nei prossimi mesi! 

Creare sistemi di controllo interno

Per prevenire le frodi nel settore dell'assicurazione sanitaria, il CNAM e le compagnie di assicurazione (come le mutue assicuratrici e gli istituti di previdenza) possono istituire sistemi di controllo interno. 

Ad esempio, possono effettuare verifiche periodiche per garantire l'integrità e la trasparenza delle transazioni passate. Le aziende possono effettuare analisi interne di richieste di rimborsole cartelle cliniche o il fatture di transazioni finanziarie. 

Per saperne di più, leggete il nostro articolo : 3 modi per potenziare il tuo team antifrode 

Prevenzione delle frodi attraverso la collaborazione e la condivisione delle informazioni 

Lavorare a stretto contatto con agenzie governative, fornitori di servizi sanitari e assicurazioni può essere molto vantaggioso. Vi permette di condividere informazioni e pratiche sulla lotta alle frodi. 

La collaborazione può portare a una risposta più efficace e coordinata alle attività fraudolente.
Va notato che gli esperti di frodi nel settore sanitario cercano sempre più spesso questa collaborazione, ad esempio rivolgendosi al CNAM.

Affidarsi a tecnologie avanzate 

Le compagnie assicurative possono sfruttare le nuove tecnologie per combattere le frodi. frode documentale. 

Adottare soluzioni tecnologiche avanzate comeanalisi predittivail biometria e strumenti di rilevamento delle frodi basati sullaintelligenza artificiale può essere uno strumento utile nella lotta contro le frodi. 

Queste tecnologie possono aiutare ad automatizzare i processi di rilevamento e a migliorare l'efficacia dei programmi antifrode.

Noi di Finovox vi offriamo un soluzione antifrode disponibile in SaaS o API. Consente alle aziende di individuare e spiegare tutti i tipi di frode documentale. La soluzione si basa su un'intelligenza artificiale proprietaria che analizza la struttura dei datile metadati e la coerenza delle informazioni estratti dai documenti.

Cosa c'è di più? Grazie a Finovox, è possibile recuperare l'analisi completa attraverso una scheda di sintesi disponibile in formato PDF. 

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