El fraude en el seguro de enfermedad adopta muchas formas, debido a la diversidad del gasto sanitario cubierto. Dada la creciente magnitud del gasto, las aseguradoras se enfrentan a grandes retos a la hora de prevenir y detectar el fraude. ¿Cómo se desarrolla el fraude en el seguro de enfermedad? ¿Qué reformas, estrategias y tecnologías se han puesto en marcha para combatirlo? En este artículo lo analizamos en profundidad.
¿Qué es la Seguridad Social?
La seguridad social es un conjunto de dispositivos audiencias financiado por el Estado.
Su finalidad es cubrir los riesgos sociales como la invalidez, el fallecimiento, la vejez y la maternidad de los trabajadores por cuenta ajena, los autónomos y las profesiones liberales.
Su objetivo es garantizar que todos tengan los medios para mantenerse a sí mismo y a su familia en condiciones decentes.
La seguridad social se basa en el principio de financiación solidaria adaptada a los recursos de cada persona. Se organiza en tres regímenes distintos :
- Esquema general
- El régimen agrícola
- Regímenes especiales
Régimen general: definición
De acuerdo a Vida públicael régimen general se refiere a 88% de la población francesa. Lo gestionan organismos especializados bajo la supervisión del Estado.
En la actualidad, el régimen general se divide en 5 ramas principales :
- Enfermedad Se encarga de cubrir los gastos sanitarios y garantizar el acceso a la asistencia. Su fondo central es el CNAM.
- Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales Se dedica a gestionar los riesgos profesionales, como los accidentes de trabajo. Su fondo central es también el CNAM.
- Familia Se encarga de gestionar las prestaciones familiares para reducir las disparidades en el nivel de vida. Su fondo central es el CNAF.
- Jubilación Se encarga de pagar las pensiones a los jubilados. Su fondo central es el CNAV.
- Cuotas y recaudación Se encarga de recaudar las cotizaciones a la Seguridad Social de empresas y particulares. Su caja central es URSSAF.
💡¿Lo sabías?
La seguridad se aplica en posguerra, en 1945 exactamente. Su creación permitió introducir un régimen único para la población francesa.
El régimen agrario: definición
El régimen agrícola se diferencia del régimen general en que está organizado en ramas separadas. ¿Su objetivo? Asegurar la saludel maternidad y de la jubilación para agricultores y trabajadores agrícolas.
A diferencia de los beneficiarios del régimen general, los agricultores sólo reciben una indemnización en caso de accidente de trabajo, y no están cubiertos en caso de enfermedad.
Regímenes especiales: definición
Estos regímenes se basan en una regla de solidaridad restringida a cada profesión. Se desglosan en 3 categorías :
- Allá servicio público
- EL empresas Y instituciones públicas
- EL profesiones o empresas específico como notarios y mineros, o RATP y EDF.
Tenga en cuenta que cada régimen especial tiene sus propias condiciones de cobertura y organización.
Seguridad social y seguro de enfermedad: ¿cuáles son las diferencias?
Assurance Maladie es, de hecho, un parte integrante del sistema de la Seguridad Social. Incluye rama sanitaria así como Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (AT/MP). El conjunto del sistema forma el Seguro de Enfermedad y está gestionado por la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM).
Este seguro cubre los gastos hospitalarios, los medicamentos y los tratamientos de las enfermedades. Al igual que la Seguridad Social, la afiliación a la CNAM es obligatoria para todos los franceses.
¿Quiere saber más sobre el sector de los seguros? Consulte nuestro artículo centrarse en los distintos sectores de seguros !
El desarrollo del fraude en el seguro de enfermedad
El seguro de enfermedad cubre gastos muy diversos, por lo que existen varias formas de fraude. Pueden ir desde la usurpación de identidad, pasando por la falsificación de permisos de trabajo, hasta el tráfico de medicamentos.
Hoy en día, en Francia hay casi 65 millones de asegurados en Franciavarios cientos de miles de profesionales sanitarios autónomos y más de una millones de empresas.
Los defraudadores no son sólo particulares, sino también profesionales que se aprovechan de sus ventajas. Actualmente se calcula que 8 de cada 10 casos de fraude son cometidos por profesionales sanitarios.
Fraude al seguro de enfermedad entre particulares
El fraude a la Seguridad Social es un acto relativamente sencillo para los asegurados. Pero, ¿qué es el fraude al seguro médico?
En general, se acepta que hay fraude cuando el asegurado :
- Falsificación de documentos como bajas laborales, recetas médicas, formularios de tratamiento o certificados médicos para obtener una ventaja indebida.
- Declarar un falso cambio de situación que les da acceso a atractivas prestaciones
- Utiliza la carta vital de otra persona obtener medicamentos
- Proporciona información falsa al solicitar prestaciones de la seguridad social
Fraude al seguro de enfermedad entre profesionales
Los particulares no son los únicos que cometen fraude al seguro de enfermedad.
Según el Tribunal de Cuentas, 80 % de los fraudes son cometidos por profesionales. Se aprovechan de su legitimidad para facturar servicios imaginarios, reembolsar cuidados y medicamentos o cobrar de más por los servicios.
Protegerse contra el fraude al seguro de enfermedad
La lucha contra el fraude es muy importante hoy en día, porque desvía parte de los recursos financieros destinados a la atención de los pacientes.
Para blindarse contra el fraude, Assurance Maladie dispone de varios medios de detección y control. Entre ellos figuran la evaluación de riesgos y el uso de nuevas tecnologías. Echamos un vistazo a los medios disponibles para luchar contra el fraude documental.
Nuevas reformas del seguro de enfermedad
El miércoles 20 de marzo de 2024, el Primer Ministro Gabriel Attal relanzó el plan para fusionar la carte vitale y el carné de identidad. ¿Su objetivo? Combatir el fraude en el seguro de enfermedad.
No obstante, actualmente se debate un punto importante: la confidencialidad de la información. Con una sola tarjeta, una persona tiene acceso a más datos: identidad y número de la seguridad social.
Por el momento, el Gobierno parece seguir las recomendaciones de la Comisión Europea. Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) (Autoridad francesa de protección de datos)El objetivo es dividir el chip electrónico en dos partes independientes. Por un lado, estaría la información sobre el estado civil, que incluye apellidos, nombre, dirección, fecha y lugar de nacimiento, y por otro, la información sanitaria, es decir, el número de la seguridad social.
Esté atento a este espacio en los próximos meses.
Establecer sistemas de control interno
Para protegerse contra el fraude en el seguro de enfermedad, la CNAM y las compañías de seguros (como las mutuas y las instituciones de previsión) pueden establecer sistemas de control interno.
Por ejemplo, pueden llevar a cabo auditorías periódicas para garantizar la integridad y transparencia de las transacciones pasadas. Las empresas pueden realizar análisis internos de solicitudes de reembolsoel historial médico o el facturas de operaciones financieras.
Para saber más, lea nuestro artículo : Tres formas de empoderar a su equipo antifraude
Prevención del fraude mediante la colaboración y el intercambio de información
Trabajar en estrecha colaboración con organismos públicos, proveedores sanitarios y aseguradoras puede ser muy beneficioso. Le permite compartir información y prácticas en la lucha contra el fraude.
La colaboración puede conducir a una respuesta más eficaz y coordinada a las actividades fraudulentas.
Cabe señalar que los expertos en fraude del sector sanitario buscan cada vez más esta cooperación, por ejemplo dirigiéndose a la CNAM.
Apoyarse en tecnologías avanzadas
Las compañías de seguros pueden aprovechar las nuevas tecnologías para luchar contra el fraude. fraude documental.
Adoptar soluciones tecnológicas avanzadas comoanálisis predictivoel biometría y herramientas de detección del fraude basadas en lainteligencia artificial puede ser una herramienta útil en la lucha contra el fraude.
Estas tecnologías pueden ayudar a automatizar los procesos de detección y mejorar la eficacia de los programas antifraude.
En Finovox, le ofrecemos un solución antifraude disponible en SaaS o API. Permite a las empresas detectar y explicar todos los tipos de fraude documental. La solución se basa en inteligencia artificial propia que analiza los estructura de datosel metadatos y el coherencia de la información extraídos de los documentos.
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